(Inventaire du handicap acouphénique)

Consentement(Nécessaire)

Toutes les réponses à ce questionnaire sont confidentielles. Aucune information concernant vos réponses personnelles ne sera divulguée. Les résultats ne seront pas traités statistiquement. Ils serviront exclusivement à donner une valeur subjective à vos symptômes et à orienter un traitement éventuel.

En envoyant les réponses de ce questionnaire, j'autorise l'équipe du cabinet Hipérion à prendre contact avec moi par voie téléphonique ou par messagerie. Si pour des raisons de sensibilité auditive vous ne préférez pas être contacté/e par voie téléphonique, merci de nous le communiquer au préalable.

Nom(Nécessaire)
1. Vos acouphènes vous provoquent-ils des problèmes de concentration ?(Nécessaire)
2. La puissance de vos acouphènes rend-elle la compréhension d’autres personnes difficiles ?(Nécessaire)
3. Vos acouphènes vous rendent-ils agressif/ve ?(Nécessaire)
4. Vos acouphènes sont-ils source de confusion ?(Nécessaire)
5. Vous sentez-vous désespéré(e) à cause de vos acouphènes ?(Nécessaire)
6. Vous plaignez-vous souvent de vos acouphènes ?(Nécessaire)
7. Le soir, avez-vous du mal à trouver le sommeil à cause de vos acouphènes ?(Nécessaire)
8. Avez-vous la sensation de ne pas pouvoir « échapper » à vos acouphènes ?(Nécessaire)
9. Vos acouphènes vous empêchent-ils de profiter de vos sorties (restaurant, cinéma, etc.) ?(Nécessaire)
10. Vos acouphènes sont-ils source de frustration ?(Nécessaire)
11. Vos acouphènes vous donnent-ils l’impression d’être gravement malade ?(Nécessaire)
12. Vos acouphènes vous donnent-ils l’impression de vous empêcher de profiter de la vie ?(Nécessaire)
13. Vos acouphènes pèsent-ils sur vos responsabilités professionnelles ou personnelles ?(Nécessaire)
14. Êtes-vous souvent irritable à cause de vos acouphènes ?(Nécessaire)
15. Avez-vous du mal à lire à cause de vos acouphènes ?(Nécessaire)
16. Vos acouphènes vous contrarient-ils ?(Nécessaire)
17. Pensez-vous que vos acouphènes ont introduit du stress dans vos relations familiales ou amicales ?(Nécessaire)
18. Avez-vous du mal à vous concentrer sur autre chose que vos acouphènes ?(Nécessaire)
19. Avez-vous l’impression d’être impuissant(e) face à vos acouphènes ?(Nécessaire)
20. Vous sentez-vous souvent fatigué(e) à cause de vos acouphènes ?(Nécessaire)
21. Vous sentez-vous déprimé(e) à cause de vos acouphènes ?(Nécessaire)
22. Vos acouphènes vous rendent-ils anxieux/se ?(Nécessaire)
23. Ressentez-vous un sentiment de lassitude face à vos acouphènes ?(Nécessaire)
24. Vos acouphènes s’aggravent-ils lorsque vous êtes stressé(e) ?(Nécessaire)
25. Vos acouphènes vous font-ils perdre confiance en vous ?(Nécessaire)