(Acouphène - Hyperacousie - Sensibilité Faciale)

Consentement(Nécessaire)

Toutes les réponses à ce questionnaire sont confidentielles. Aucune information concernant vos réponses personnelles ne sera divulguée. Les résultats ne seront pas traités statistiquement. Ils serviront exclusivement à donner une valeur subjective à vos symptômes et à orienter un traitement éventuel.

En envoyant les réponses de ce questionnaire, j'autorise l'équipe du cabinet Hipérion à prendre contact avec moi par voie téléphonique ou par messagerie. Si pour des raisons de sensibilité auditive vous ne préférez pas être contacté/e par voie téléphonique, merci de nous le communiquer au préalable.

Nom(Nécessaire)

1. Attribuez une valeur à chaque problème.

Acouphène(Nécessaire)
0 : Pas de problème | 5: Problème très important
Perte d’audition(Nécessaire)
0 : Pas de problème | 5: Problème très important
Sensibilité aux sons(Nécessaire)
0 : Pas de problème | 5: Problème très important
Gêne faciale(Nécessaire)
0 : Pas de problème | 5: Problème très important
2. Quelle est selon vous l’intensité de votre acouphène ?(Nécessaire)
0 : Très calme | 10 : Réacteur d'avion
3. Actuellement, combien de temps, en pourcentage, êtes-vous incommodé(e) par votre acouphène ?(Nécessaire)
4. Quelle incidence a votre acouphène sur votre vie quotidienne ?(Nécessaire)
0 : Aucune | 10 : Invivable
5. Attribuez une valeur à la gêne occasionnée par votre acouphène ?(Nécessaire)
0 : Pas du tout | 10 : Extrêmement ennuyé
6. Actuellement, lorsque vous êtes éveillé(e), combien de temps, en pourcentage, êtes-vous incommodé(e) par votre surdité ?(Nécessaire)
7. Quelle incidence a votre surdité sur votre vie courante ?(Nécessaire)
0 : Aucune | 10 : Invivable
8. Actuellement, lorsque vous êtes éveillé(e), combien de temps, en pourcentage, êtes-vous incommodé(e) par votre hyperacousie ?(Nécessaire)
9. Quelle incidence a votre hyperacousie sur votre vie quotidienne ?(Nécessaire)
0 : Aucune | 10 : Invivable
10. Dans quelle mesure un son trop fort vous incommode-t-il ?(Nécessaire)
0 : Pas du tout | 10 : Extrêmement ennuyé
11. Actuellement, lorsque vous êtes éveillé(e), combien de temps, en pourcentage, êtes-vous incommodé(e) par votre gêne faciale ?(Nécessaire)
12. Quelle incidence a votre gêne faciale sur votre vie courante ?(Nécessaire)
0 : Aucune | 10 : Invivable