Questionnaire BAHIA

(Biphasique Acouphène Hyperacousie insensibilité de la face et autres sensations)

1. Indiquez, pour vous, l’importance de chaque problème.

0 : Pas de problème | 10 : Problème très important

Acouphène
012345

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2. Quelle est la perception de l’intensité de vote acouphène ?

0 : Très calme | 10 : Réacteur d'avion

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3. Actuellement, quel pourcentage du temps êtes-vous incommodé(e) par votre acouphène ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

4. Quelle incidence a votre acouphène sur votre vie courante ?

0 : Aucune | 10 : Invivable

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5. Quand vous entendez votre acouphène, comment vous ennuie-t-il?

0 : Pas du tout | 10 : Extrêmement ennuyé

012345678910

6. Actuellement pendant que vous êtes éveille, quel pourcentage du temps êtes-vous incommode par votre surdité ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

7. Quelle incidence a votre surdité sure votre vie courante ?

0 : Aucune | 10 : Invivable

012345678910

8. Actuellement, pendant que vous êtes éveille, quel pourcentage du temps êtes-vous incommode par votre hyperacousie ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

9. Quelle incidence a votre hyperacousie sure votre vie courante ?

0 : Aucune | 10 : Invivable

012345678910

10. Quand vous entendez un son trop fort, comment vous ennuie-t-il ?

0 : Pas du tout | 10 : Extrêmement ennuyé

012345678910

11. Actuellement, pendant que vous êtes éveille, quel pourcentage du temps êtes-vous incommode par votre gêne facial ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

12. Quelle incidence a votre gêne faciale sure votre vie courante ?

0 : Aucune | 10 : Invivable

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