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Questionnaire BAHIA

(Biphasique Acouphène Hyperacousie Insenbilité de la face et Autres sensations)

1. Indiquez, pour vous, l’importance de chaque problème.

0 : Pas de problème | 10 : Problème très important

Acouphène
012345

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2. Quelle est la perception de l’intensité de vote acouphène ?

0 : Très calme | 10 : Réacteur d'avion

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3. Actuellement, quel pourcentage du temps êtes-vous incommodé(e) par votre acouphène ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

4. Quelle incidence a votre acouphène sur votre vie courante ?

0 : Aucune | 10 : Invivable

012345678910

5. Quand vous entendez votre acouphène, comment vous ennuie-t-il?

0 : Pas du tout | 10 : Extrêmement ennuyé

012345678910

6. Actuellement pendant que vous êtes éveille, quel pourcentage du temps êtes-vous incommode par votre surdité ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

7. Quelle incidence a votre surdité sure votre vie courante ?

0 : Aucune | 10 : Invivable

012345678910

8. Actuellement, pendant que vous êtes éveille, quel pourcentage du temps êtes-vous incommode par votre hyperacousie ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

9. Quelle incidence a votre hyperacousie sure votre vie courante ?

0 : Aucune | 10 : Invivable

012345678910

10. Quand vous entendez un son trop fort, comment vous ennuie-t-il ?

0 : Pas du tout | 10 : Extrêmement ennuyé

012345678910

11. Actuellement, pendant que vous êtes éveille, quel pourcentage du temps êtes-vous incommode par votre gêne facial ?

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

12. Quelle incidence a votre gêne faciale sure votre vie courante ?

0 : Aucune | 10 : Invivable

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Questionnaire THI

(Inventaire du handicap acouphénique)

1. Avez-vous des problèmes de concentration à cause de vos acouphènes ? OuiParfoisNon
2. La puissance de vos acouphènes rend-elle la compréhension d’autres personnes difficiles ? OuiParfoisNon
3. Vos acouphènes vous rendent-ils agressif/vé ? OuiParfoisNon
4. Vos acouphènes sont-ils source de confusion ? OuiParfoisNon
5. Vous sentez-vous désespéré(e) à cause de vos acouphènes ? OuiParfoisNon
6. Vous plaignez-vous souvent de vos acouphènes ? OuiParfoisNon
7. Le soir, avez-vous du mal à trouver le sommeil à cause de vos acouphènes ? OuiParfoisNon
8. Avez-vous la sensation de ne pas pouvoir « échapper » à vos acouphènes ? OuiParfoisNon
9. Vos acouphènes vous empêchent-ils de profiter de vos sorties (au restaurant, au Cinéma, etc.) ? OuiParfoisNon
10. Vos acouphènes sont-ils source de frustration ? OuiParfoisNon
11. Vos acouphènes vous donnent-ils l’impression d’être gravement malade ? OuiParfoisNon
12. Vos acouphènes vous donnent-ils l’impression de vous empêcher de profiter de la vie ? OuiParfoisNon
13. Vos acouphènes pèsent-ils sur vos responsabilités professionnelles ou personnelles ? OuiParfoisNon
14. Êtes-vous souvent irritable à cause de vos acouphènes ? OuiParfoisNon
15. Avez-vous du mal à lire à cause de vos acouphènes ? OuiParfoisNon
16. Vos acouphènes vous contrarient-ils ? OuiParfoisNon
17. Pensez-vous que vos acouphènes ont introduit du stress dans vos relations familiales Ou amicales ? OuiParfoisNon
18. Avez-vous du mal à vous concentrer sur autre chose que vos acouphènes ? OuiParfoisNon
19. Avez-vous l’impression d’être impuissant(e) face à vos acouphènes ? OuiParfoisNon
20. Vous sentez-vous souvent fatigué(e) à cause de vos acouphènes ? OuiParfoisNon
21. Vous sentez-vous déprimé(e) à cause de vos acouphènes ? OuiParfoisNon
22. Vos acouphènes vous rendent-ils anxieux/se ? OuiParfoisNon
23. Ressentez-vous un sentiment de lassitude face à vos acouphènes ? OuiParfoisNon
24. Vos acouphènes s’aggravent-ils lorsque vous êtes stressé(e) ? OuiParfoisNon
25. Vos acouphènes vous rendent-ils peu sûr(e) de vous ? OuiParfoisNon